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政策汇总

吉林省基本医保特药调整为42种,困难参保人员先行自付比例最低降至15%

发布时间:2019年 11月 01日 08时 32分 编辑: 点击量:305

近日,省医疗保障局下发《关于调整我省基本医保特殊药品管理有关政策的通知》,通知提到城乡特困人员、孤儿、城乡低保对象、建档立卡贫困人口等困难参保人员,特药个人先行自付比例分别降低15个百分点至15%25%

吉林省特药相关政策实施以来,在加强医保用药分类管理、落实国家谈判药和抗癌药政策、减轻参保患者的医药费用负担等方面发挥了积极作用。2018年新一轮机构改革,组建了医疗保障系统。2018930日,国家医疗保障局组织并完成了阿扎胞苷等17种抗癌药国家医保谈判,并纳入乙类支付范围。同时,吉林省原特药政策通过一年多的实际运行来看,还存在管理范围尚欠精准、支付水平有待提升、定点机构条件设置不够科学、特药经办服务流程尚需改进等瑕疵。如在管理范围方面,以重组人尿激酶原为例,该药为急诊用药,限急性心肌梗死发病12小时内使用,已经不适合作为特药来管理。

通知出台后,对吉林省原基本医保特药管理相关政策进行了调整。政策调整后,一些常规用药和低价药被调整出特药管理范围,特药管理范围主要为抗肿瘤用药和治疗罕见病用药,使管理范围有的放矢,更加精准。二是患者负担切实减轻。降低了先行自付比例,减少了参保患者尤其是困难参保患者的费用支出;优化了服务管理,参保人在购药、使用和报销等方面更加便捷。

明确特药管理范围

一是调整出16种药品。经专家论证,将人社部201736种谈判药品中的利拉鲁肽、替格瑞洛、重组人尿激酶原、重组人脑利钠肽、托伐普坦、阿利沙坦酯、吗啉硝唑氯化钠、喹硫平、帕罗西汀、司维拉姆、碳酸镧、银杏二萜内酯葡胺注射液、银杏内酯注射液、复方黄黛片、注射用黄芪多糖、参一胶囊调整出特药管理范围。二是将国家谈判的17种抗癌药纳入管理范围。

本次调整后,吉林省特药管理范围包括:国家医疗保障局2018年谈判的17种抗癌药、2017年版国家医保药品目录中5种抗癌或专科用药、人社部201736种谈判药中的部分药品(20种),共42种。具体如下:重组人凝血因子Ⅶa、泊沙康唑、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、利妥昔单抗、厄洛替尼、索拉非尼、拉帕替尼、阿帕替尼、硼替佐米、重组人血管内皮抑制素、西达本胺、阿比特龙、氟维司群、重组人干扰素β-1b、依维莫司、来那度胺、康柏西普、雷珠单抗、阿扎胞苷、西妥昔单抗、阿法替尼、阿昔替尼、安罗替尼、奥希替尼、克唑替尼、尼洛替尼、培唑帕尼、瑞戈非尼、塞瑞替尼、舒尼替尼、维莫非尼、伊布替尼、伊沙佐米、培门冬酶、奥曲肽、培美曲塞、埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼。

明确特药待遇支付水平

一是2017年版国家医保药品目录中的5种特药待遇支付比例继续按照统筹地区普通乙类药品执行。二是人社部和国家医疗保障局谈判的特药,全省职工医保、城乡居民医保个人先行自付比例由原来的30%40%,分别降低5个百分点至25%35%。其中,城乡特困人员、孤儿、城乡低保对象、建档立卡贫困人口等困难参保人员,特药个人先行自付比例分别降低15个百分点至15%25%,并在门诊支付时不设置起付线。三是特药费用中属于职工大额医疗费用补充保险或居民大病保险支付的部分,支付比例和封顶线按职工大额医疗费用补充保险或居民大病保险规定执行。

明确待遇支付标准

一是国家谈判药品的支付标准按国家要求执行。二是2017年版国家医保药品目录中的特药参照吉林省招采中标价或近3年全国最低6省中标(谈判)价格的平均值确定医保支付标准。三是国家谈判药品仿制药医保支付标准暂按仿制药实际市场销售价格执行,但不得超过国家谈判确定的医保支付标准。

进一步完善特药管理服务

管理服务更加优化,对符合特药使用条件的异地就医参保人员,根据实际情况允许其首次使用特药治疗后补办备案。适度放宽了特药定点机构申请条件,更多的医疗机构和药店可申请提供特药服务。特药不占医疗机构医保总额控制和药占比考核。

特药定点医药机构应严格特药使用品种数量,对于患者同种疾病申请使用特药的品种原则上限定为一种(有国家颁布或推荐的临床诊疗指南、临床路径及药品说明书等明确依据的除外)。

符合特药使用条件的异地就医参保人员,各地应按照“参保地待遇、就医地管理”的原则进行特药待遇备案和支付,并可根据实际情况及其待遇支付规定允许其首次使用特药治疗后补办备案。省内异地特药待遇给付要实现就医地备案并即时结算。省外异地特药待遇给付,在支持直接结算省份就医的,要实现直接备案,即时结算;在不支持直接结算省份就医的,由参保地备案后给予报销。对跨省异地特药费用零星报销支付:如外省特药支付标准高于吉林省,按吉林省医保支付标准及支付比例核报;如外省特药支付标准低于吉林省,按参保人员实际支付的外省支付标准及我省支付比例核报。

将申请特药定点医疗机构的条件放宽至二级乙等及以上(肿瘤专科医院可以不受级别限制)。将申请特药定点零售药店中“企业集团或连锁药店年营业额在1亿以上”的条件由必备条件放宽至优选条件。要保障每个市州至少有1家特药定点医疗机构;县级医疗保障行政部门要在保证特药安全贮备和运输前提下,确定至少1家特药定点零售药店,鼓励县级医院发挥特殊药品供应保障等方面的积极作用。

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